Manejo De Las Crisis Glucémicas En Pacientes Adultos Con Diabetes Mellitus: Guía De Práctica Clínica Basada En Evidencia, Lima - Perú / Management of glycemic crises in adult patients with diabetes mellitus: Evidence-based Clinical Practice Guideline, Lima - Peru

The manuscript summarizes the process of elaboration of the Clinical Practice Guide (CPG) for the management of glycemic crises in adult patients with diabetes mellitus of the AUNA Clinic Network. A multidisciplinary team of medical assistants and methodologists carried out the development of the CPG and then there was an external review by a specialist in the field. The Elaboration Group of the CPG (GEG) concluded on 10 PICO questions. A systematic search for CPG, systematic reviews and primary studies was carried out to answer these PICO questions. To make recommendations we used the "GRADE-Adolopment" methodology and the guidelines of the national regulations. Ten recommendations were made (nine strong and one weak), 18 points of good clinical practice and two flowcharts for management (one for diagnosis and the other for the treatment of glycemic crises), 04 consensus tables on management and 01 table for surveillance and monitoring. The topics covered by the recommendations for the management of glycemic crises were hyperglycemic crises (glycosylated hemoglobin evaluation; b-hydroxybutyrate evaluation; insulin, potassium, 0.9% sodium chloride, phosphorus, sodium bicarbonate treatments) and hypoglycemic crises (carbohydrate administration, monitoring, educational program to avoid reentry)

El artículo resume el proceso de elaboración de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de las crisis glucémicas en pacientes adultos con diabetes mellitus de la Red de Clínicas AUNA. El proceso de elaboración se llevó a cabo con la participación de un equipo multidisciplinario de médicos asistenciales, metodólogos y un revisor externo (un especialista con dominio en la metodología y el tema). La priorización de preguntas PICO fue realizada por el Grupo Elaborador de la GPC (GEG) luego de lo cual se concluyó en trabajar 10 preguntas PICO. Para dar respuesta a las preguntas se realizó una búsqueda sistemática de GPC, revisiones sistemáticas y estudios primarios. Se utilizó la metodología "GRADE-Adolopment" y los lineamientos de la normativa nacional para la formulación de recomendaciones. Se formularon 10 recomendaciones (nueve fuertes y una débil), 18 puntos de buena práctica clínica, dos flujogramas para el manejo (uno para el diagnóstico y el otro para el tratamiento de crisis glucémicas), cinco (05) tablas resumen sobre el manejo y una (01) tabla para la vigilancia y seguimiento. Los temas que abarcaron las recomendaciones para el manejo de las crisis glucémicas fueron: crisis hiperglucémicas (evaluación de hemoglobina glucosilada; evaluación de b-hidroxibutirato; tratamiento con insulina, potasio, cloruro de sodio 0.9%, fósforo, bicarbonato de sodio) y crisis hipoglucémicas (administración de carbohidratos, monitoreo, programa educativo para evitar el reingreso).

Diabetes tipo 2, obesidad y cetoacidosis diabética en niños. Reporte de caso / Type 2 diabetes, obesity and diabetic ketoacidosis in children. Case report

Se reporta el caso de una niña con obesidad que acudió a nuestro hospital por presentar cetoacidosis diabética. El manejo inicial incluyó hidratación enérgica e insulina endovenosa. El análisis de anticuerpos anti-GAD fue negativo y el péptido C fue normal. El control metabólico a largo plazo fue con metformina, dieta y ejercicio. Tradicionalmente, la diabetes tipo 2 ha sido considerada una enfermedad de adultos. Sin embargo, a medida que aumenta la prevalencia de obesidad en niños, aumenta el número de casos de diabetes tipo 2 en este grupo etáreo. La hiperglicemia sostenida puede deteriorar la secreción de insulina por parte de las células beta del páncreas. Este fenómeno, llamado glucotoxicidad, puede explicar porque algunos pacientes con diabetes tipo 2 presentan cetoacidosis diabética. No todos los niños que debutan con cetoacidosis diabética tienen diabetes tipo 1.

A 14-year-old woman presented with recent history of type 2 diabetes and diabetic ketoacidosis. Initial treatment included hydration and IV insulin. The anti-GAD was negative, and C-peptide was normal. Clinical evolution was good. Long-term treatment included metformin, diet and exercise. Type 2 diabetes has traditionally been viewed as a disorder of adults. However, as the prevalence of obesity in youth is increasing, type 2 diabetes is now occurringin children and adolescents. Sustained hyperglycemia can impair the secretion of insulin by the beta-cells of the pancreas. Glucose toxicity explains why some patients newly diagnosed with type 2 diabetes have weight loss, diabetic ketoacidosis, and low measured insulin and C-peptide. Diabetic ketoacidosis in obese adolescents with new-onset diabetes does not imply the diagnosis of type 1 diabetes.

Síndrome Marine-Lenhart. Reporte de caso / Marine-Lenhart Syndrome. A case report

Se describe el caso de una mujer de 34 años de edad, sin antecedente de enfermedad tiroidea, que acudió al hospital por presentar bocio difuso. El perfil tiroideo fue normal, pero la ecografía doppler mostró un nódulo sólido en el polo inferior del lóbulo izquierdo. Los anticuerpos antitiroideos fueron positivos y la biopsia por aspiración conaguja fue negativa para células neoplásicas. Seis meses después, la paciente presentó hipertiroidismo. El perfiltiroideo, mostró TSH 0,01 mIU/dL y T4 libre 4,59 ng/dL. En la gammagrafía la tiroides estaba aumentada de tamaño con hipercaptación difusa, a predominio de la zona central de ambos lóbulos. La paciente recibió tiamazol y propanolol y 6 meses después tratamiento, recibió yodo radioactivo, sin presentar complicaciones. La coexistencia de enfermedad de Graves y nódulos funcionantes se conoce como síndrome Marine-Lenhart, su frecuencia es rara, y la mayoría son resistentes a las dosis usuales de yodo radioactivo, por lo que requieren dosis mayores de I-131.

A 34-year-old woman came to hospital with a recent history of asymptomatic diffuse thyroid enlargement and normal thyroid profile. Physical examination showed a palpable nodule in the left lobe. Ultrasound confirmed a solid nodule in the left lobe with increased Doppler color flow. The anti TPO antibodies were positive, and fine needle biopsy showed no malignant cells. Six months later, she returned because of weight loss, palpitations, heat intolerance,and hand tremor. Thyroid hormones were TSH 0,01 mIU/dL and free T4 4,59 ng/dL. Thyroid scan identified homogeneously increased uptake throughout the gland, especially in the middle of both lobes. Treatment was started with methimazole and propanolol. After six months of treatment, her symptoms disappeared, and thyroid profile was normal, and she received a high dose of I-131. Graves’ disease with functioning nodules is known as Marine-Lenhart syndrome. The frequency is rare, only 1- 2,7% of patients with Graves’ disease have concomitant functioning nodules. Functional nodules may be more resistant to radioiodine therapy than the extranodular tissue; generally required higher dose of radioactive iodine for ablation.

Vasculitis inducida por metimazol. Reporte de caso / Drug-induced vasculitis by metimazol. A case report

Se reporta el caso de una paciente con enfermedad de Graves, que presentó vasculitis asociada al uso de metimazol. Mujer de 14 años, que acudió a consulta por presentar intolerancia al calor, tremor distal y palpitaciones. El examen físico mostró bocio difuso, y el perfil tiroideo, TSH suprimida y hormonas tiroideas elevadas. Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea fueron positivos. Se inició tratamiento con metimazol y beta bloqueadores. Después de 20 días, la paciente regresó por presentar malestar general, fiebre, poliartralgia, lesiones cutáneas maculopapulares yedema de miembros inferiores. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA), positivos. Se suspendió el metimazol y se inició prednisona. Después de 10 días de tratamiento, las molestias desaparecieron y la paciente recibió I. Las vasculitis asociadas al uso de tionamidas son poco frecuentes, no dependen de la dosis y están asociadas a la presencia de anticuerpos tipo ANCA. Clásicamente, afectan a los vasos pequeños de la piel; sin embargo, también pueden afectar los riñones y pulmones. El cuadro clínico se caracteriza por artralgias y mialgias. En algunos casos puede ocurrir insuficiencia renal de grado variable. En la mayoría de casos, el cuadro remite con la suspensión de la droga; pero, en algunos se requiere el uso de glucocorticoides o inmunosupresores.

A 14-year-old woman presented with recent history of heat intolerance, hand tremor and palpitations. Physical examination showed diffuse thyroid enlargement, and thyroid profile, suppressed TSH and elevated thyroid hormones. Anti-TPO antibodies were positive. Initial treatment included methimazole and beta blockers. After twenty days, patient complained of malaise, fever, polyarthralgia, maculopapular rash, and leg swelling. ANA antibodies were negative; however, ANCA antibodies were positive. Methimazole was stopped and prednisone started. Her clinical evolution was good, and she received I. ANCA associated vasculitis related to thionamides are infrequent. These vasculitis affect small vessels of skin, however they can also affect kidneys and lungs. Arthralgia and myalgia are the classical symptoms. In most patients, symptoms disappear after cessation of drug. In some cases, glucocorticoid or immunosuppressive therapy are also needed.

Estudio piloto de las alteraciones metabólicas y síndrome metabólico inducidas por la terapia antirretroviral en pacientes con VIH del Hospital Nacional Azobispo Loayza, Lima, Perú / Metabolic alterations and metabolic syndrome in HIV infected patients induced by highly active antiretroviral therapy from Arzobispo Loayza National Hospital - a pilot study

Introducción: la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un problema importante de salud pública. Si bien la terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) ha mejorado la sobrevida de los pacientes, existen complicaciones metabólicas secundarias importantes. Objetivos: describir las características epidemiológicas, alteraciones metabólicas y frecuencia de síndrome metabólico en los pacientes infectados con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en terapia Antiretroviral así como la existencia de asociación estadística entre estas alteraciones y el esquema que reciben. Material y método: se realizó un estudio piloto de corte transversal entre noviembre del 2006 y julio del 2007 en pacientes del Servicio de Infectología del HNAL tanto varones como mujeres entre los 18 y 40 años, con diagnóstivo de infección por VIH confirmado (ELISA + Western blot), con conteo de CD4 y carga viral de no más de 6 meses de antigüedad y al menos seis meses de TARGA con esquemas definidos. Se valoró el peso, talla y perímetro abdominal, dosándose además niveles séricos en ayuno de colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, glicemia e insulina. Resultados: se estudiaron 36 pacientes, el 5,6 por ciento de ellos presentaba síndrome metabólico; la hipertrigliceridemia y niveles bajos de Lipoproteína de alta densidad fueron las alteraciones metabólicas más frecuentes. Se encontró diferencia estadística al evaluar los valores de trigliceridemia y glicemia con respecto al esquema TARGA (p = 0,0094 y p = 0,0019 respectivamente) encontrándose los más altos en el Esquema III (p = 0,01 y p = 0,002 respectivamente) que incluía estavudina, lamivudina y nevirapina. Conclusiones: a hipertrigleridemia y el colesterol HDL disminuido fueron las alteraciones más frecuentes, encontrándose diferencia estadística al relacionar los con TARGA. Es importante el hallazgo de quedichas alteraciones son mayores en pacientes recibiendo algún esquema conteniendo nevirapina ...

Introduction: Human immunodeficiency virus (HIV) infection is an important public health problem. Even though highly active antiretroviral therapy (HAART) has improved patient survival, there are some important secondary metabolic complications. Objectives: To describe epidemiological features, metabolic alterations, and metabolic syndrome rates in HIV-infected patients receiving HAART, as well as to determine whether there is any statistical association between such alterations and the therapy they are receiving. Material and Method: This is a pilot cross-sectional study carried out between November 2006 and June 2007 in male and female patients between 18 and 40 years of age from the Infectious Disease service of Arzobispo Loayza National Hospital, with a confirmed diagnosis of HIV infection (ELISA + Western Blot), with CD4 cell and viral load counts no more than 6 months old and who are receiving HAART during at least six months using well defined schedules. Weight, height and abdominal circumference were measured, and also fasting serum levels of total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglycerides, blood sugar and insulin were determined. Results: 36 patients entered the study. 5.6 per cent of them had metabolic syndrome; hypertriglyceridemia and low levels of HDL cholesterol were the most frequent metabolic alterations. There was a statistically significant difference when triglycerides and blood glucose values were measured according to the HAART schedule (p= 0.0094 and P= 0.0019,respectively), and the highest values for the aforementioned parameters were found in those patients receiving scheme III (p= 0.01 and p= 0.002, respectively) including stavudine, lamivudine, and nevirapine. Conclusions: Hypertriglyceridemia and low levels of HDL cholesterol were most frequently found metabolic alterations, statistically significantly different according to different HAART schedules. ...

Síndrome metabólico en los pacientes con eventos cardiovasculares agudos en la unidad de cuidados coronarios / Metabolic syndrome in patients with acute cardiovascular events in the coronary care unit

Objetivo: Evaluar la frecuencia del síndrome metabólica (SM) en los pacientes con eventos cardiovasculares agudos en una unidad de cuidados coronarios. Material y Métodos: Se hizo un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Se recogió los datos de 64 pacientes hospitalizados por algún evento cardiovascular agudo en la unidad de cuidados coronarios del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. El diagnóstico de SM se realizó utilizando los criterios de la IDF. Resultados: La frecuencia de SM en este estudio fue de 75 por ciento (IC 95 por ciento: 63,3-84,4), 65,1 por ciento para varones y 95,24 por ciento para mujeres. La frecuencia de obesidad abdominal y de HDL bajo fue significativamente mayor en las mujeres que en los varones. Se encontró diferencia estadística de una mayor frecuencia de SM en las mujeres. Los criterios de la IDF identificaron un número estadísticamente mayor de casos de SM en comparación con el ATP III/NCEP (75,0 por ciento vs. 56,25 por ciento). Conclusión: El presente estudio halló una elevada frecuencia de síndrome metabólico en los pacientes admitidos en una en la unidad de cuidados coronarios, especialmente en las mujeres.

Objetive. To asses the frecuency of metabolic (MS) in patients with acute cardiovascular events in a coronary care unit. Material and Methods. A descriptive, retrospective and cross-sectional study was done. Data were collected on 64 patients hospitalized for any acute cardiovascular event in the coronary care unit of the Hospital Nacional Arzobispo Loayza of Lima. MS was diagnosed according to the IDF criteria. Results. MS frequency was 75 per cent (CI 95 per cent 63,3-84,4 per cent), 65,1 per cent for men and 95,24 per cent for women. Abdominal obesity and low HDL was significantly higher in women than men. MS was significantly more frequent among women than among men. The IDF criteria identified a significant higher number of MS cases patients compared with the ATP III/NCEP criteria (75,0 per cent vs. 56,25 per cent). Conclusion: High metabolic syndrome frequency was found in admitted patients to the coronary care unit and it was significantly higher in women.

Prevalencia de diabetes mellitus y factores de riesgo relacionados en una población urbana / Prevalence of diabetes mellitus and relacted risk in an urban population

Conocer la prevalencia de la diabetes mellitus y sus factores de riesgo en una población urbana de Lima ciudad. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal descriptivo, aleatorio y por conglomerados a 213 sujetos mayores de 15 años del distrito de Breña, en Lima ciudad. Se registró los valores de presión arterial, peso, talla, medición de cintura, glicemia basal, colesterol y triglicéridos. Resultados. Se encontró: una prevalencia de diabetes mellitus de 7, 04 por ciento (IC95 por ciento : 3,60 por ciento- 10, 48 por ciento); intolerancia a los carbohidratos de 2,82 por ciento (IC95 por ciento : 29, 70 por ciento- 42, 60 por ciento); hipercolesterolemia 19,25 por ciento (IC95 por ciento : 3,96 por ciento- 24, 54 por ciento); hipertrigliceridemia 27, 70 por ciento (IC95 por ciento : 21, 69- 33, 71 por ciento) ; obesidad 21, 60 por ciento (IC95 por ciento (IC95 por ciento : 16, 07 por ciento - 27, 13 por ciento) sobrepeso 37, 56 por ciento (IC95 por ciento : 26, 11 por ciento- 38, 68 por ciento) y consumo de bebidas alcohólicas 62, 44 por ciento (IC95 por ciento : 55, 94 por ciento- 68, 94 por ciento ). Conclusiones. Se encontró un prevalencia relativamente alta (7, 04 por ciento) de diabetes mellitus en el distrito de Breña en Lima ciudad. Los factores de riesgo relacionados a la diabetes fueron baja actividad física, sobrepeso, hipertensión arterial y obesidad.

Prevalencia de desnutrición en servicios de hospitalización de medicina / Prevalence of malnutrition in the Hospital Medicine Wards

Antecedente: Diversos estudios han determinado una alta prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados, siendo variables las cifras según la metodología usada. Objetivo: Determinar la prevalencia de desnutrición en las salas de hospitalización de medicina de un Hospital General comparando los métodos objetivos de valoración del estado nutricional. Material y Métodos: Estudio transversal y comparativo de una población de pacientes hospitalizados recolectando datos de variables antropométricas y bioquímicas. Resultados: Al combinar las variables bioquímicas y antropométricas, se encontró cifras de desnutrición entre 50,5 por ciento y 52,8 por ciento. Se encontró correlación entre la determinación de desnutrición con los niveles de albúmina y el cálculo de la circunferencia media del brazo. Conclusión: La prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados se encuentra entre el 50,5 por ciento y 52,8 por ciento según el método antropométrico utilizado.

Características epidemiológicas de las crisis hiperglicémicas / Epidemiological characteristics of the hyperglycemic crisis

Objetivos: Describir la incidencia de crisis hiperglicémicas (CH) en un hospital de tercer nivel durante dos años, así como la distribución del tipo de crisis de acuerdo a sus características. Material y Métodos: Estudio descriptivo, prospectivo del tipo serie de casos durante los años en el Servicio de Emergencia del Hospital Arzobispo Loayza en los años 2001-2002. Se determinó la incidencia, la mortalidad, y letalidad de las CH así como su distribución de acuerdo a cetoacidosis diabética (CAD), estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) y estado mixto (EM). Resultados: Se presentaron 110 casos de CH durante el periodo de enero del 2001 a diciembre del 2002. Se encontró una incidencia anual de 4,1 casos de CH por cada 10 000 atenciones, una mortalidad anual de 0,33 casos por cada 10 000 atenciones, una letalidad del 8,18 por ciento. Los casos de CH representaron el 13,8 por ciento de los egresos de pacientes hospitalizados con el diagnóstico de diabetes mellitus (DM). Se pudo determinar el tipo de crisis en 106 pacientes: 52 (49,1 por ciento) CAD, 8 (7,5 por ciento) EHH y 46 (43,4 por ciento) EM. El promedio de edad fue de 50,61 +/- 16,57 años; 88 (80 por ciento) de sexo femenino; 64 (58,2 por ciento) no tuvieron antecedentes de DM; 9 (8,2 por ciento) fallecieron, correspondiendo 5 a CAD y 4 a EM. Ninguno de los pacientes con EHH falleció. Conclusiones: Las crisis hiperglicémicas son condiciones relativamente frecuentes en el Servicio de Emergencia, a diferencia de lo reportado en la literatura se presentan mayoritariamente en pacientes con DM tipo 2 y en pacientes sin historia previa de DM. También se observó que la mortalidad fue nula en los pacientes que presentaron EHH, difiriendo de lo reportado por la literatura.

Pseudohermafroditismo masculino: insensibilidad androgénica completa. Reporte un caso / Male pseudohermaphroditism: complete androgen insensivity. A case report

Se presenta el caso de una paciente de 23 años de edad con ausencia de menarquia, antecedente de cirugía correctiva de hernia inguinal, fenotípicamente femenina, desarrollo mamario Tanner IV, con ausencia de vello axilar y pubiano. El estudio citogenético mostró cariotipo 46XY, y en las ecografías abdominales y en una laparoscopia exploratoria se confirmó la ausencia de útero y anexos. Se le sometió a laparotomía, encontrándose gónadas masculinas, procediéndose a la orquiectomía bilateral. Se trató de un caso de insensibilidad periférica a andrógenos, tema sobre el que se hace la discusión.

Efecto de la educación en el control metabólico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza / Effect of the education in the metabolic control and of patients with diabetes mellitus type 2 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introducción: La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM") y sus complicaciones tardías son prevenibles a un costo razonable cuando se implementan programas educativos. Objetivo: Evaluar el efecto de la intervención educativa en el control metabólico de los pacientes diabéticos tipo 2 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en Lima-Perú. Material y Métodos: Diseño del estudio: Experimental. Población: Pacientes con DM2 del HNAL. Los criterios de ingreso al estudio fueron: a) Paciente con DM 2 definida menor, b) edad menor a 8 años, c) seguimiento por consulta ambulatoria > 9 meses. d) Ser residentes de Lima-Perú. Grupo Intervención: 107 pacientes que recibieron la intervención educativa en el Programa de Educación Básica en Diabetes Mellitus (PEBADIM). Grupo Control: 121 pacientes que no recibieron la intervención. La intervención educativa comprendía conocimientos sobre la DM 2, control metabólico, prevención, diagnóstico y tratamiento de manifestaciones tardías, nutrición, ejercicios y uso correcto de medicamentos; a cargo de un equipo multidisciplinario. Mediciones: Los datos fueron recolectados al inicio, 3,6, y 9 meses, las variables de control metabólico comprendieron a la glucosa en ayunas, glucosa post prandial, Hemoglobina glicosilada, e IMC. Además evaluamos las variaciones en la presión arterial, perfil de lípidos, microalbuminuria, proteinuria de 24 horas y depuración de creatinina. Resultados: Las características clínicas y bioquímicas de ambos grupos al inicio del estudio fueron semejantes. El grupo PEBADIM cursó con concentraciones de glicemia en ayunas y glicemia post prandial menores al grupo control desde la primera evaluación hasta el final del estudio (prueba t de student, p<0.05). La proporción de pacientes con glicemia controlada (menor a 110mg por ciento) al inicio del estudio fue similar para ambos grupos (5.7 por ciento vs 3.5 por ciento), incrementándose hasta 485 por ciento en el grupo PEBADIM a los 6 meses versus 33.8 por ciento...

Características clínicas y prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con diabetes mellitus 2 / Clinics characteristics and prevalence of erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus 2

La disfunción eréctil asociada a diabetes mellitus se conoce desde hace más de cien años, observándose una frecuencia de 40 por ciento a 50 por ciento en diabéticos de todas las edades. Es característico que no haya afectación de la líbido, sensibilidad, orgasmo ni eyaculación pero sí de la erección. Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y transversal para evaluar el grado de disfunción eréctil de los pacientes diabéticos de nuestro medio. Se utilizó el Indice Internacional de Función Eréctil (IIEF) que es un cuestionario breve, confiable y multidimensional, el cual tiene una sensibilidad del 98 por ciento y especificidad del 88 por ciento. Se evaluó a 100 pacientes con un promedio de 53 años (rango 27 a 76 años). En el 86 por ciento se observó algún grado de disfunción eréctil leve, moderada o severa. Un 44 por ciento cursó con disfunción eréctil entre moderada y severa, a mayor tiempo de enfermedad mayor grado de disfunción eréctil (p<0,05), y los pacientes con glicemias más elevadas cursaron con disfunción eréctil severa. La función orgásmica no fue adecuada en un 72 por ciento pero el deseo sexual estuvo presente en el 87 por ciento de nuestros pacientes diabéticos, el 73 por ciento se sintió satisfecho de la relación coital, la satisfacción global de la relación sexual fue satisfactoria en el 55 por ciento, y, de los pacientes entrevistados, el 97 por ciento manifestó que aceptaría tratamiento o consejería para su problema. El compromiso de la disfunción eréctil y del orgasmo sexual se encuentra comprometida en la mayoría de la población estudiada pero a la vez se observó que se conserva el deseo sexual, que a mayor tiempo de enfermedad el grado de disfunción eréctil es mayor y que estarían dispuestos a recibir tratamiento y consejería si se les propone.